giám định bhyt: Những điểm cần lưu ý khi tham gia giám định bảo hiểm y tế dành cho người bệnh và cơ sở y tế

Khi tham gia giám định bhyt, cả người bệnh và cơ sở y tế cần lưu ý nhiều vấn đề quan trọng để tránh phát sinh tranh chấp, đảm bảo quyền lợi được bảo vệ trọn vẹn. Đối với người bệnh, việc đầu tiên là nên giữ gìn và cung cấp đầy đủ các giấy tờ cá nhân, thẻ bảo hiểm y tế cùng các chứng từ liên quan như phiếu khám bệnh, đơn thuốc và hóa đơn chi phí điều trị. Người bệnh cũng cần cẩn trọng khai báo trung thực về tình trạng sức khỏe và các thông tin trong hồ sơ y tế nhằm việc giám định có cơ sở chính xác. Trong trường hợp nhận được thông báo về việc giám định chỉnh sửa hoặc từ chối thanh toán, người bệnh có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm cung cấp rõ lý do và cách thức thực hiện thủ tục khiếu nại. Đối với cơ sở y tế, trách nhiệm cần đảm bảo hồ sơ bệnh án và các giấy tờ chi tiết minh bạch, chính xác, tuyệt đối không kê khai vượt quá phạm vi quy định bảo hiểm y tế. Đồng thời, cần thường xuyên cập nhật các quy định mới nhất của pháp luật bảo hiểm để phù hợp với yêu cầu giám định. Việc phối hợp kịp thời và chuyên nghiệp với đơn vị giám định sẽ giúp rút ngắn thời gian, hỗ trợ nhanh chóng người bệnh trong quá trình hưởng quyền bảo hiểm y tế. Theo đó, nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm: - Xác định điều kiện được thanh toán trực tiếp; Trong quá trình triển khai giám định bhyt tại các bệnh viện đa tuyến trên cả nước, nhiều kinh nghiệm thực tiễn đã được rút ra nhằm nâng cao hiệu quả và độ chính xác của công tác này. Tại các bệnh viện tuyến trung ương, do khối lượng bệnh nhân lớn và các thủ tục khám chữa bệnh phức tạp, việc giám định phải được tổ chức khoa học với sự phối hợp đồng bộ giữa bộ phận hành chính, phòng tài chính và tổ giám định. Hướng dẫn rõ ràng về chuẩn hóa hồ sơ y tế, cập nhật thường xuyên các quy định mới về bảo hiểm y tế đã giúp giảm thiểu sai sót trong hồ sơ gửi đến đơn vị giám định. Còn ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện, kinh nghiệm cho thấy cần đẩy mạnh đào tạo về kỹ năng hồ sơ và nhận thức về vai trò giám định cho cán bộ y tế, tránh việc kê đơn, chỉ định vượt quy định. Công tác truyền thông đến người bệnh về quyền lợi cũng góp phần nâng cao sự đồng thuận khi tham gia giám định. Thử nghiệm áp dụng phần mềm hỗ trợ giám định tại một số bệnh viện đã giúp tăng tốc độ xử lý hồ sơ, đồng thời hỗ trợ việc kiểm tra các loại viện phí một cách chính xác. Những bài học kinh nghiệm này đều hướng đến mục tiêu hoàn thiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại mọi tuyến nhằm đảm bảo quyền lợi người dân và sử dụng quỹ bhyt hiệu quả. Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới và hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh. Quy trình giám định có 03 hình thức: giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định trên dữ liệu; giám định thanh toán trực tiếp.